Что считать бесплодием?

Бесплодие – это отсутствие беременности в течение года при регулярной половой жизни без использования противозачаточных средств.

У 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, еще у 60% – в течение последующих семи, у оставшихся 10% – через одиннадцать–двенадцать месяцев после начала половой жизни. Таким образом, год – достаточный срок для того, чтобы оценить фертильность пары и при отсутствии беременности говорить о бесплодии.

Какое бывает бесплодие?

Различают следующие формы бесплодия:

• женское – при наличии патологии со стороны супруги;
• мужское – при нарушениях сперматогенеза у мужа;
• комбинированная форма - при сочетании женского и мужского бесплодия.

Бесплодие может наблюдаться среди совершенно здоровых и хорошо совместимых супружеских пар. Это случаи так называемого неясного или необъяснимого, или идиопатического бесплодия.

Если у женщины никогда не было беременности, говорят о первичном бесплодии. Если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того чем она закончилась – родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью – последующее бесплодие считается вторичным.

Применительно к мужчине первичное бесплодие означает, что от этого мужчины ни у одной из его партнерш не наступала беременность. Вторичным считается бесплодие, когда от данного мужчины была хотя бы одна беременность.

В женском бесплодии выделяют следующие формы:

• трубное и трубно-перитонеальное бесплодие – бесплодие, связанное с непроходимостью маточных труб и развитием спаечного процесса в полости малого таза;
• эндокринное бесплодие – связано с отсутствием созревания яйцеклетки и неправильной выработкой гормонов в яичниках;
• маточная форма бесплодия – бесплодие, связанное с анатомическими дефектами матки – удвоением матки, изменением формы, недоразвитием, опухолями, патологией эндометрия;
• иммунная форма бесплодия – связанная с образованием антител к половым клеткам, ткани яичника, эндометрию, а также дисбалансом цитокинов или HLA-совместимостью супругов.

Возможно сочетание различных форм бесплодия у одной и той же женщины.

Женское бесплодие

По оценке гинекологов-репродуктологов, женское бесплодие является причиной бесплодного брака в 40% случаев.

Наиболее частой причиной женского бесплодия (в 50-60% случаев) является повреждение маточных труб, обусловленное перенесенным воспалением и/или эндометриозом с последующим развитием спаечного процесса органов малого таза.

На долю эндокринных (гормональных) нарушений в структуре женского бесплодия приходится около 40%. При этом следует учитывать, что отсутствие овуляции может быть лишь проявлением целого ряда "скрытых" заболеваний щитовидной железы или надпочечников, результатом нарушений жирового или углеводного обмена (например, при ожирении или сахарном диабете).

Достаточно редко (в 2-5% случаев) причинами женского бесплодия могут стать цервикальный (нарушение качества слизи шейки матки) и/или иммунологический (отторжение сперматозоидов организмом женщины) факторы на фоне хронических воспалительных заболеваний шейки матки и маточных туб, гормональных нарушений.

Среди причин бесплодия отдельно выделяют эндометриоз – заболевание, при котором в патологический процесс могут вовлекаться любые органы репродуктивного тракта женщины. Коррекция сложных эндокринно-иммунных нарушений предопределяет успех проводимого комплексного лечения бесплодия при данной форме патологии.

Мужское бесплодие

Мужское бесплодие является примерно в 40% случаев единственной причиной или одной из причин бесплодного брака.

Фертильность (или плодовитость) мужчины зависит от его способности ввести достаточное количество здоровых, зрелых, нормально функционирующих сперматозоидов в репродуктивную систему женщины в период ее овуляции. Мужское бесплодие может быть связано с нарушениями образования, созревания или оплодотворяющей способности сперматозоидов, расстройствами сексуальной или эякуляторной (семяизвергающей) функций.

Некоторые врожденные заболевания (анорхизм, крипторхизм, синдром "фертильного" евнуха, синдром Клайнфельтера и др.), а также приобретенные эндокринные и хронические неэндокринные заболевания часто вызывают нарушение образования сперматозоидов (секреторное бесплодие).

Нарушению выделения спермы (экскреторное бесплодие), как правило, предшествуют инфекционно-воспалительные заболевания семявыносящих путей. Реже экскреторное бесплодие наблюдается при аномалиях развития семявыносящих путей, при спинномозговой травме и эндокринных нарушениях (например, при сахарном диабете), приводящих к ретроградной эякуляции (выделению спермы в мочевой пузырь).

Бесплодие неясного генеза

Необъяснимое бесплодие, иначе именуемое идиопатическим, или бесплодием неясного генеза, означает, что после всестороннего обследования мужчины и женщины причина бесплодия так и не была найдена. Этот диагноз ставится методом исключения – то есть только после того, как все необходимые обследования были проведены, и их результаты оказались в норме.

Диагноз "идиопатическое бесплодие" может быть поставлен только при наличии следующих условий:

1. У женщины:
   • регулярно происходит овуляция, подтвержденная тестами функциональной диагностики;
   • гормональный фон в норме.
   • маточные трубы свободно проходимы;
   • нет эндометриоза;
   • нет патологий матки;
   • посткоитальный тест положительный;
   • не имеется антиспермальных антител в сыворотке крови;
   • этот диагноз не может быть поставлен, если женщине не проводилась диагностическая лапароскопия, поскольку некоторые причины бесплодия, например эндометриоз, могут быть диагностированы только во время операции.
2. У мужчины:
   • показатели спермограммы в норме;
   • МАР-тест (анализ на наличие антиспермальных антител) отрицательный.
3. Половой акт происходит достаточно часто, особенно в период овуляции, и супруги пытаются зачать не менее года.

Пациентов с диагнозом «бесплодие неясного генеза» можно разделить на две группы. Первая группа не имеет никаких проблем с фертильностью, им просто «пока не повезло». У второй группы на самом деле имеется объективная причина бесплодия, но ее невозможно выявить современными диагностическими методами, или же она еще неизвестна ученым. Диагноз «необъяснимое бесплодие» - это признание несовершенства диагностических возможностей современной медицины. Еще 30-40 лет назад диагноз «идиопатическое бесплодие» ставили примерно половине супружеских пар. По мере развития диагностических методов это число неуклонно сокращалось, и сейчас оно составляет около 10%.

В действительности могут существовать сотни и даже тысячи возможных причин бесплодия, поскольку очень многие события должны произойти в идеальной последовательности, чтобы произошло зачатие, и родился ребенок. В упрощенном виде это выглядит так:

• гормоны, стимулирующие развитие яйцеклетки, должны своевременно и в достаточном количестве вырабатываться в головном мозге;
• яйцеклетка должна быть хорошего качества и не иметь генетических дефектов;
• яйцеклетка должна созреть;
• гипофиз должен выбросить достаточное количество гормона ЛГ для стимуляции окончательного созревания яйцеклетки;
• фолликул должен лопнуть (совулировать);
• яйцеклетка должна быть захвачена фаллопиевой трубой;
• сперматозоид должен выжить во время своего путешествия по влагалищу, проникнуть в цервикальную слизь, достичь фаллопиевой трубы, пройти по трубе и встретиться с яйцеклеткой;
• сперматозоид должен проникнуть через питающие яйцеклетку кумулюсные клетки, которые окружают ее плотным слоем, и связаться с оболочкой яйцеклетки (зоной пеллюцида);
• в сперматозоиде должен пройти ряд биохимических реакций, и его набор ДНК (23 хромосомы) должен проникнуть в яйцеклетку;
• оплодотворенная яйцеклетка должна активироваться и начать делиться;
• эмбрион должен продолжать деление и нормальное развитие;
• через 4-5 дней труба должна доставить эмбрион в матку;
• эмбрион должен превратиться в бластоцисту;
• бластоциста должна разорвать оболочку (зону пеллюцида) и выйти из нее; этот процесс называется хэтчинг - "вылупление";
• эндометрий матки должен быть полностью готов к имплантации бластоцисты;
• бластоциста, вышедшая из своей оболочки, должна прикрепиться к эндометрию и имплантироваться в него;
• должно произойти еще множество сложнейших событий во время раннего развития эмбриона, а затем и плода.

Если эта цепь окажется разорванной в любом из звеньев, это приведет к невозможности зачатия.

Приведенная выше модель предельно упрощена, но общий смысл, думаем, вам ясен. Буквально сотни молекулярных и биохимических событий и превращений должны своевременно произойти, чтобы наступила беременность. Стандартное обследование при бесплодии затрагивает эти механизмы очень поверхностно, стремясь выявить только самые грубые и очевидные патологии, такие как непроходимые маточные трубы, сниженное количество сперматозоидов, нерегулярная овуляция и т.д. Это обследование практически не затрагивает событий, происходящих на молекулярном уровне. Видимо, это дело будущего.