Индивидуальный подход к каждой паре

Индивидуальный подход к каждой паре

Индивидуальный подход к каждой паре при лечении в нашей клинике означает, что наш лечащий врач не использует одну фиксированную программу для всех пациентов, а опираясь на данные по состоянию здоровья пациента, гормонального статуса,  клинико-лабораторные исследования, историю предыдущих попыток и реакцию яичников пациентки, решает и составляет индивидуальную программу лечения. Это включает в себя сбалансированный подход и выбор направления по выбору протокола стимуляции, эмбриологического этапа  и поддерживающей терапии.

Основы для индивидуализация протоколов стимуляции яичников:

Правильное развитие, а также точные сроки в инициировании созревания яйцеклетки с ЛГ или чХГ не менее важно, чтобы оптимального созревание яйцеклетки, оплодотворение и в конечном счете к качеству эмбрионов. В самом деле, в тех случаях, когда яйцо созревание неправильно, приуроченных (ЛГ или чХГ выпущен / данных слишком рано, то есть преждевременно или слишком поздно, то есть после зрело) существует повышенный риск анеуплоидии (структурные и численные хромосомные аномалии), ведущие к риску репродуктивного производительности.

 

Потенциал для женщины яиц пройти упорядоченного созревание, оплодотворение и последующее развитие в «хороших эмбрионов качества", которые способны производить здоровое потомство, будет в значительной степени, генетически обусловленных. Тем не менее, выражение такого потенциала глубоко восприимчивы к многочисленным воздействиям внешних, особенно внутри-яичников гормональными изменениями во время предовуляторного фазы цикла.

 

Во время нормального цикла овуляции, яичников гормональные изменения организовал, чтобы избежать нарушений в сфере производства и взаимодействия, что может неблагоприятно повлиять развитие фолликула и качество яиц. В качестве примера, а небольшие количества яичников мужских гормонов (главным образом тестостерон) имеют важное значение для повышения яйцо и фолликул развития, чрезмерного воздействия избыточных количеств тех же гормонов может создать серьезную угрозу яйцо (и впоследствии, также эмбрион) качества. Отсюда следует, что протоколы стимуляции яичников должны быть направлены на оптимизацию фолликула и яйца развития, избегая при этом чрезмерного воздействия гормонов яичников мужчин. Выполнение этих задач требует очень стратегический и индивидуализированный подход к стимуляции яичников и точного времени в хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) "триггер".

 

Важно признать, что гипофиз гонадотропины, ЛГ и ФСГ, в то время как и играет ключевую роль в развитии фолликулов, имеют различные первичные сайты действий в яичнике. Действие ФСГ, главным образом, направлена на клетках, выстилающих внутреннюю фолликулов (т.е. клеток гранулезы). LH, с другой стороны, действует главным образом на соединительной ткани, которая окружает фолликул (т.е. яичников стромы или теки), чтобы заставить производство мужских гормонов. Лишь небольшое количество этих гормонов (главным образом тестостерон) необходимо для оптимального производства эстрогена. Перепроизводство имеет пагубное влияние на активность клеток гранулезы, рост фолликулов / развития, созревание яйцеклетки, оплодотворение потенциала и последующего качества эмбриона. Кроме того, чрезмерное яичников андрогенов может также поставить под угрозу эстроген-индуцированного роста эндометрия и развития.

 В таких условиях, как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), который характеризуется повышенным уровнем ЛГ в крови, есть также повышенный яичников андрогенов производства. Поэтому не удивительно, что "плохое качество яиц / эмбрионов" и неадекватным эндометрия развитие часто черты этого состояния. Использование ЛГ содержащих препаратов, таких как Repronex может усугубить этот эффект. Таким образом, мы настоятельно рекомендуем против исключительного использования таких продуктов, у пациенток с СПКЯ, предпочитая ФСГ доминирующей продукты, такие как Folistim и Гонал Ф. В то время как представляется разумным ограничить воздействие ЛГ во всех случаях стимуляции яичников, это, кажется, более актуальными у пожилых женщин, которые, как правило, более чувствительны к ЛГ

 

Подготовка к стимуляции яичников:

Прежде чем приступать к стимуляции яичников важно, чтобы попытаться и определить резерв яичников женщины (то есть, количество яиц по-прежнему доступны в ее яичниках). Определение овариального резерва будет оказывать помощь в определении протокола стимуляции яичников, что, скорее безопасно достижения оптимального количества и качества фолликулов / яиц в данном случае. Яичников резерв может быть лучше оценивали путем определения ФСГ в крови женщины и эстрадиола (Е2) измерения на 3-й день спонтанного менструального цикла и оценки того, каким образом она ответила на последнем цикле лечения. Другие анализы крови, которые также могут быть выборочно использованы для оказания помощи в оценке овариального резерва являются измерение артериального antimullerian гормонов и ингибина В уровнях.

 После того, как выбран протокол идеально подходит стимуляция, то следующий шаг заключается в выборе подходящего времени для лечения ЭКО. Для женщин, которые требуют повторного цикла желательно, чтобы по крайней мере, один месяц будет разрешено пройти ("покоящихся цикл") между лечения ЭКО, с тем чтобы позволить яичники, чтобы полностью восстановиться от предшествующей стимуляции.

 

Это и клинически полезным, а также удобным для запуска циклов ЭКО с женщиной побывав по меньшей мере, 10 дней комбинированного противозачаточных таблеток (ППГ), такие как Desogen или Orthonovum 135. Слово предупреждения: один часто слышит выразил мнение, что ВСР подавляет реакцию на стимуляцию яичников. Это не тот случай, при условии, что BCP перекрывается с введением агониста ГнРГ (например, Lupron, Buserelin) в течение нескольких дней до начала менструации и инициации цикла яичника стимуляции рождаемости с наркотиками. Если последнее мера предосторожности не приняты, и цикл стимуляции инициируется идет непосредственно от БКП ответ часто будет притупляется и последующее качество яиц может пострадать. Объяснение в том, что в естественных (без стимуляции), а также в циклах, стимулированных рождаемости наркотиков, способность правильно реагировать на стимуляции ФСГ зависит от набранных фолликулов, достигнув антральный фазу развития к тому времени начинает цикл (или Аналогично, стимулирование рождаемости с dugs инициируется).

 

Переход начале первичных фолликулов развиваться в антральных фолликулов (АФ) занимает 3-6 дневный период устойчивого роста ФСГ в крови до начала менструации .. БКП (а также длительное применение эстрогена / прогестерона) подавляет ФСГ. Это подавление должно быть противопоставлены искусственно вызывающих уровня ФСГ в крови расти в противном случае развитие не состоится. Агонисты ГнРГ (например, лупрона Buserelin, Nafarelin и Synarel) делают это, вызывая быстрое увеличение ФСГ. Таким образом, перекрывая BCP с агонистом в течение нескольких дней до начала менструации начале набраны фолликулы в состоянии завершить свою диск с развитием в стадии AF, и как таковой, будьте готовы адекватно реагировать на оптимальной стимуляции яичников. Используя этот подход, сроки начала цикла ЭКО легко и безопасно можно регулировать и контролировать, изменяя длину времени, что женщина находится на БКП.

 

Важно также, чтобы не было никаких функциональных кист яичников во время стимуляции яичников начинается за. Для обеспечения этого, пациенты могут пройти ультразвуковое обследование, а на БКП или началом менструации непосредственно перед началом стимуляции яичников. В начале кровотечения измерение артериального эстрадиола (Е2) выполняется, чтобы гарантировать, что она достаточно низка (менее 70 пг / мл), чтобы начать введения лекарства рождаемости. Самый распространенный причиной повышенного уровня Е2 в крови вокруг этого времени является наличие одного или нескольких яичников фолликулярной кисты. Они должны иметь возможность поглощать или быть атмосферный, как только возможно (я лично предпочитаю аспирации кисты под местной анестезией, на месте СОН.

 

В отличие от агонистов ГнРГ, которые оказывают свое LH (ФСГ) и снижение эффекта от изнурительной гипофиз его более 4-7 дней антагонистов ГнРГ (например, Ganirelix, Orgalutron, Cetrotide) сделать так прямо и непосредственно (в течение нескольких часов после введения). Таким образом, оба агонисты и антагонисты ГнРГ оба служат для установления «низкий среды ЛГ", в котором фолликулярная и яйцо развитие может продолжаться оптимально.

 

Выбор гонадотропин Продукция, которая будет определена:

 Недавнее наличие ДНК-рекомбинантный ФСГ и ЛГ гонадотропинов сделал это легкий выбор. На мой взгляд, это больше не нужно выписывать мочевых полученных menotropins где может быть значительные различия в партии к партии биологической активности и, следовательно, в ответ на стимуляцию. Существует также (на мой взгляд) небольшое преимущество в использовании в сочетании ФСГ / ЛГ в моче, полученные продукты, где дополнительный ЛГ, содержащиеся в препарате может в некоторых случаях компромисс, а не повышения фолликул и развитие яиц. Соответственно, с несколькими исключениями, я лично только пропагандировать использование чистого ДНК-рекомбинантный ФСГ (Folistim, Puregon и Гонал-Ф) и ЛГ (Luveris) продукции для моих пациентов ЭКО. Исключением из этого правила является, когда дело доходит до назначения в ХГЧ продукт. Здесь я выступаю использование мочевыводящих происходит ХГЧ (Profasi, Pregnyl и Novarel) над рекомбинантного ХГЧ ДНК (Ovidrel). На мой взгляд, по рекомендованной дозировке администрации, Ovidrel не хватает необходимой биологической активностью. Для того чтобы оптимизировать свое действие дозировка должны быть в два раза, и это увеличивает стоимость. Кроме того, мочевые получены ХГЧ продукты очень эффективны.

 

Протоколы:

 1. Длинные ГнРГ агонистов протоколы: Наиболее часто назначают протокол для введения агониста / гонадотропин является так называемый "длинный протокол". Агонист (обычно, Lupron) задается либо в естественном цикле, начиная 5-7 дней до начала менструации или перекрывается с BCP в течение двух дней, после чего последний останавливается, и Lupron, продолжались до менструации не наступает. Агонист выпадает быстрый рост ФСГ и ЛГ уровня, который быстро последующим резкого спада в крови уровня и, практически до нуля. Это сопровождается матки кровотечения отмены (менструации) в течение 5-7 дней, начиная лечение агонистами, после чего гонадотропин лечение начато (предпочтительно в течение 7-10 дней после начала менструации), а ежедневные инъекции Lupron продолжать, чтобы обеспечить относительно " низкий lh- среда ". Администрация гонадотропин продолжается до тех пор, ХГЧ триггера.

 

2. ГнРГ-агонистов ("микро-вспышка") протоколы: Другой подход к КОГ это путем так называемых "microflare протоколов". Это включает в себя инициирование гонадотропина терапии одновременно с введением агониста ГнРГ в. Целью является намеренно позволяют Lupron повлиять первоначальный всплеск («вспышка») в гипофиза ФСГ выпуска таким образом, чтобы увеличить ответ яичников на гонадотропин лекарства. К сожалению, этот подход представляет собой «обоюдоострый меч", как в результате увеличилась выпуск ФСГ, вероятно, будет сопровождаться сопутствующим (чрезмерное) повышение уровня ЛГ, которые могут вызывают чрезмерное производство мужского гормона в яичника стромы. Последнее, в свою очередь, потенциально может поставить под угрозу качество яиц, особенно у женщин старше 39 лет, женщины с пониженной овариального резерва, и у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) - все, чей яичники повышенная чувствительность к ЛГ. Таким образом, "microflare протоколы" потенциально может препятствовать яйцо / развитие эмбриона и уменьшить процент успеха ЭКО. В то время как microflare протоколы, как правило, не являются вредными у молодых женщин и тех, кто с нормальной овариального резерва, я лично избежать этого подхода вообще ради безопасности.

 

3. ГнРГ антагонист протоколы: Использование ГнРГ антагонисты, как в настоящее время предусмотрено в циклах стимуляции яичников (т.е. введение 250 мкг ежедневно, начиная на 6-м или 7-й день стимуляции гонадотропинами) может быть проблематичным, особенно у женщин старше 39 Годы, женщины. с уменьшением овариального резерва (то есть "плохих ответчиков" в гонадотропинов), и женщин с синдромом поликистозных яичников. Такие женщины, как правило, имеют более высокие уровни ЛГ, чтобы начать с и как таковой начала подавления ЛГ с ГнРГ антагонисты так поздно в цикле (как правило, на 6-7 день) стимуляции удается подавить LH достаточно рано, чтобы избежать ущерба для развития яиц. Это может отрицательно повлиять на качество яиц / эмбрионов и развития эндометрия. Как и в случае с "microflare" подхода (см выше) использование антагонистов ГнРГ в протоколах молодых женщин, которые имеют нормальный овариальный резерв, является приемлемым. Опять же, из соображений осторожности, и потому что я не вижу никакой пользы в этом я лично никогда не назначают этот подход для моих пациентов.

 

Предположительно, причиной предложенного середине фолликулярной начала высоких доз ГнРГ антагонист, чтобы предотвратить возникновение так называемой «преждевременной выброса ЛГ", который, как известно, связаны с "фолликулярной истощения" и плохого качества яиц / эмбрионов. Однако термин "преждевременная выброс ЛГ" является неправильным и понятие это быть "Терминал событие" или изолированным оскорбление является ошибочным. На самом деле, это событие является кульминацией (конечная точка) прогрессивного эскалации ЛГ ("лестница эффект"), что приводит к увеличению яичников стромы активации с соразмерной растущего производства андрогенов. Попытка улучшить ответ яичников и защищают от фолликулярной истощения путем введения GnRH антагонистов в течение последних нескольких дней стимуляции яичников, как пытаются предотвратить кораблекрушение мимо удаления верхушку айсберга.

 

4. Протокол преобразования агонист / антагонист (А / АКТ): С помощью нескольких (заметных) исключениями я преимущественно выступают этот протокол для многих моих пациентов. С A / АКТ, а с длинной протокола (смотри выше) женщина снова готовится к запуску ее стимуляции цикла, принимая BCP по крайней мере десять дней до перекрытия с агонистом, таким как Lupron. Тем не менее, когда начинается около 5-7 дней менструации, она вытесняет агониста с половиной дозы 125 мг () антагониста (например, Ganirelix, Orgalutron или Cetrotide) Не познее несколько дней этого переключением, гонадотропин стимуляция началась , Оба антагонист и гонадотропины не затем продолжил до ХГЧ триггера. Цель в переходе от агониста антагониста намеренно допускают только очень небольшое количество собственной гипофиза ЛГ женщины войти в ее кровь и достигают ее яичники, в то же время предотвращая большое количество ЛГ от достижения ее яичники. Это потому, что в то время как небольшое количество ЛГ, что необходимо содействовать и оптимизировать ФСГ-индуцированной рост фолликулов и созревание яйцеклетки, большая концентрация ЛГ может вызвать перепроизводство яичников стромы тестостерона, с неблагоприятным эффектом фолликула / яйцо / качество эмбрионов , Кроме того, поскольку тестостерон вниз регулирует рецепторы эстрогена в эндометрии, избыток тестостерона может также иметь отрицательное воздействие на рост эндометрия. Кроме того, поскольку агонисты могут подавлять некоторые ответа яичников на стимуляцию гонадотропин, антагонисты не делать. Именно по этой причине, что А / АКТ так хорошо подходит для пожилых женщин и тех, кто с какой-то степени уменьшилась яичников резерва.

 

Фолликулы / Яйца женщин на ГнРГ-агонистов "микро-вспышки протоколов» могут подвергаться преувеличенной агонистом индуцированных выпуска LH (далее «вспышка эффект"), а фолликулы / Яйца женщин, получающих антагонисты ГнРГ, начиная 6-8 дней после начала стимуляции гонадотропинами также могут быть подвержены гипофиза ЛГ-индуцированный яичников мужских гормонов (особенно тестостерона). Хотя это не обязательно проблематично у молодых женщин и тех, с адекватными яичников резерва ("нормальных респондеров") это может быть решительно ущерб в "плохих ответчиков» и пожилых женщин, где существует повышенный фолликул и яичный устойчивости к высоким местных мужчин уровни гормонов.

 

5. Длинные протокол (или А / АКТ) с эстрогена грунтовки: Женщины, которые имеют значительную степень пониженной яичников заповедника впервые дано агонист ГнРГ в течение ряда дней, чтобы осуществить гипофиз вниз-регулирования. После пост-БКП / агонист-индуцированную менструации, доза агониста GnRH из резко снижается (или обычно вытесняется 125 мг в день антагониста) и женщине дается два раза в неделю инъекции 2-4mg эстрадиола валерата (E2V) для период 7-10 дней. Стимуляция яичников Затем инициируется с использованием относительно высокие дозы ФСГ-доминантных гонадотропинов, таких как Folistim, Puregon или Гонал F в течение нескольких дней, после чего доза уменьшается, и небольшое количество ДНК-рекомбинантной LH (Luveris) добавляют в день. И ФСГ и ЛГ не затем продолжил вместе с ежедневного введения ГнРГ агонистов (или антагонист) до "ХГЧ триггер". Причина "эстроген" затравки, потому что это повышает фолликула ответ на ФСГ, а также помогает оптимизировать матки накладки.

 

Мы недавно сообщили в престижном медицинском журнале по итогам использованием A / ACP с эстрогенами грунтовки в пожилых женщин и женщин с пониженной овариального резерва, где подход оказался наиболее выгодным.

 

Существует один потенциальный недостаток использования A / АКТ. Мы узнали, что длительное применение антагониста ГнРГ в в течение яичников процесса стимуляции может нарушить прогностическую ценность измерения Е2 серийный плазменных оценить рост фолликула и развития. Похоже, что, когда антагонист дается всей стимуляции, уровни E2 в крови имеют тенденцию быть значительно ниже, чем при покое агонист используется или где лечение антагонистом только началось 5-7 дней в процессе стимуляции яичников. Причина этого настоящее время неясно. Соответственно, когда А / АКТ используется, мы больше полагаются на мониторинг размера фолликула, чем на серийных тенденций Е2 в крови для оценки прогресса. Кроме того, молодые женщины (до 30 лет) и женщины с отсутствует, нерегулярные или неблагополучной овуляции, а те, с синдромом поликистозных яичников находятся на риск развития угрожающих жизни серьезный гиперстимуляции яичников. Прогноз этого заболевания требует ежедневного доступа к точным уровнях E2 в крови. Соответственно, мы в настоящее время, как правило, воздерживаются от назначения A / ACP в таких случаях, предпочитая вместо этого использовать "стандартные длинные-протокол" подход.

Оставить заявку

Самый лучший способ попасть к нам на прием, заранее договориться когда это лучше сделать, тогда Вам не придется долго ждать. Сделать это можно либо позвонив к нам, либо заполнив эту форму.

image